Name*:

Gruppe*:
– Bitte auswählen –Duracell BärenChillkröten

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Ort*:

Telefonnummer*:

Ich bin:
Vegetarier*inVeganer*inLaktoseintolerant

Sonstige Essgewohnheiten:

Ich habe folgende Krankheiten (z.B. Allergien):

Und muss folgende Medikamente einnehmen
(bitte Häufigkeit mit angeben):

Ich bin VCP Mitglied*:
– Bitte auswählen –JaNein

Ich habe das Schwimmabzeichen:*
– Bitte auswählen –KeinsSeepferdchenBronzeSilberGold

Sonstige Anmerkungen:

Unterschrift*:

Hiermit habe ich die Einverständniserklärung gelesen und stimme zu ihr in allen Punkten zu.*