Name Teilnehmer*in*:

Stufe*:
– Bitte auswählen –Jungpfadfinder (Hellgrün)Pfadfinder (Dunkelgrün)Ranger/Rover

Name Erziehungsberechtigte*r*:

E-Mail-Adresse Erziehungsberechtigte*r*:

Straße*:

Hausnummer*:

Postleitzahl*:

Ort*:

Notfalltelefonnummer 1*:

Notfalltelefonnummer 2:

Mein Kind ist:
Vegetarier*inVeganer*inLaktoseintolerant

Sonstige Essgewohnheiten:

Mein Kind hat folgende Krankheiten (z.B. Allergien):

Und muss folgende Medikamente einnehmen
(bitte Häufigkeit mit angeben):

Mein Kind schafft dies selbstständig und braucht
keine Hilfe oder Aufsicht dabei
– Bitte auswählen –Ja, mein Kind schafft dies SelbstständigNein, mein Kind muss dabei beaufsichtigt werden

Mein Kind ist Mitglied des VCP*
– Bitte auswählen –JaNein

Mein Kind hat das Schwimmabzeichen:*
– Bitte auswählen –KeinsSeepferdchenBronzeSilberGold

Sonstige Anmerkungen:

Unterschrift eines Erziehungsberechtigten*:

Hiermit habe ich die Einverständniserklärung gelesen und stimme zu ihr in allen Punkten zu.*